3. Specifita nutričních požadavků kriticky ohroženého pacienta

 Výživa kriticky ohroženého pacienta

  • zvíře v kritickém stavu = narušení mtb adaptace, která brání dramatickému úbytku hmotnosti a chrání fce tkání a orgánů
  • zvíře v kritickém stavu = stresové hladovění (hypermetabolický stav)
→ organismus není schopen využít tukových rezerv → katabolismus vlastních tkání (úbytek svalové hmoty, atrofie GIT mukózy, zpomaleni regenerace,…) – porucha příjmu E a bílkovin (Protein Energy Malnutrition – PEM)
→ vyčerpání jaterních a svalových zásob glykogenu již po 8-12 hodinách → katabolismus vlastních bílkovin = snížení svalové hmoty i její funkčnosti – svalová slabost (včetně srdeční a mezižeberní svaloviny)
→ atrofie GIT mukózy,↓ produkce trávicích enzymů kartáčového lemu, úbytek jaterní tkáně → ↓ trávicí a absorpční kapacity GIT → prohloubení deficitu živin a E
→ ↑ střevní permeability → ↑ bakteriální translokace → ↓ imunitní odezva organismu
→ riziko multiorgánového selhání a sepse
 
 
 
Ukazatele podvýživy (hypoalimentace):
  • ztráta tělesné hmotnosti, svalové hmoty
  • pokles imunity (nehojící se rány,…)
  • otoky
  • psychické změny, deprese, apatie
  • změny v krevním, biochemickém obraze

= anémie (↓ Hb, Ht, erytrocyty), lymfopenie, ↑CK, hypoalbuminémie, ↓ Ig

  • Hypoalbuminémie - ↓ jaterní produkce, ztráta bílkovin GIT, ledvinami
→ ↓ odolnosti organismu ke ztrátě tekutin (onkotický tlak), ↑ pravděpodobnost šoku, zpomaluje hojení ran, v oblasti chirurgických ran zvýšení otoků, zpomalení adheze tkání, místní infekce,…
 
Zahájení nutriční podpory je doporučováno:
  • snížení kalorického příjmu (pod 70 kcal/kg0.75 u Ca, 40 kcal/kg u Fe) po dobu 3-5 dní
  • za předpokladu, že zvíře nebude schopno přijímat potravu po dobu delší než 2-3 dny z důvodu chirurgického zákroku
  • při akutním úbytku hmotnosti o 5 % a více (po korekci hydratace pacienta) z důvodu hypermetabolických procesů
  • při úbytku svalové hmoty o 8-10 %
 
 
Možnosti asistovaného  krmení
 
 
  • Podpora samovolného příjmu krmiva
  • Násilné krmení
  • Enterální krmení (nasoesophageální sonda, oesophagostomie - gatrostomie, jejunostomie)
  • Parenterální krmení
Cíl:
  • zahájit výživu během 24 hod od úrazu či hospitalizace
  • podvýživa a stresové hladovění nastupují u pacientů v kritickém stavu, ve stresu či po úrazech během 3-5 dní
  • klinické vyšetření, stabilizace, zhodnocení krevního a biochemického stavu nutná (specifické potřeby u pacientů s renálním selhání, …)
 
Podpora samovolného příjmu krmiva
  •  pro pacienta nejméně stresující
Podmínky:
  • nejklidnější část ordinace
  • termoneutrální prostředí (příjem krmiva klesá o 4 % na každé 2°C nad optimální teplotu)
  • co nejchutnější krmivo
  • zjistit potravní návyky zvířete od majitele
  • stimulace apetitu medikamenty
 
Potravní návyky zvířete
  • Ca – nositel chutnosti – živo. tuk, bílkoviny, někteří jedinci preferují sladkou chuť
  • Fe – preferují vysoký podíl bíkovin a  tuků (50 % a 40 % ME), málo CHO (do 10% ME)
  • hovězí, vepřové, jehněčí preferováno vůči kuřecímu, koňskému (především u Fe je nejméně oblíbené kuřecí)
  • konzervovaná a vařená strava preferována vůči granulované a syrové – paštiky, kousky  v želé,…
  • velikost kousků, granulí – dle velikosti pacienta (příliš malé – málo stimulují mastikaci a tvorbu slin, příliš velké - odrazují od uchopení)
  • chuť, vůně – výrazná, ale ne extrémně nezvyklá (Fe – neofobie)
  • krmivo ohřáto na tělesnou teplotu (↑ olfaktorických receptorů)
  • načasování – Ca – stejná doba (Pavlovův reflex), Fe – malé porce několikrát denně – co 2 hodiny (lovec drobné kořisti)
  • nabízení krmiva po krátkou dobu (10-20 min) – vždy čerstvé – zápach zasychajícího krmiva
  • tvar, materiál použitých misek (Fe – ne malé, kruhové misky – dotyk hmatových chloupků okrajů misek)
  • přítomnost majitele či naopak samota (pocit bezpečí – hl. u Fe – krytá záda a boky – použití krabice)

 

  • Negativní vliv bolesti na příjem krmiva!
 
Násilné krmení
 
  • stříkačkou, rukou přímo do tlamy
  • špatně snášeno
  • riziko vzniku averze ke krmivu – negativní asociace - přítomnost nauzey (pankreatitida, ketoacodóza, neoplazie, chemoterapie → Cerenia = maropitant –s.c. 1 mg/kg 1x denně), bolesti, stresu v době krmení
+ při nutnosti použití specifické diety (renální diety,…) po ukončení hospitalizace – volit produkt jiné chuti (např. Recovery, Sensitivity Control (Royal Canin), Convalescence (Purina), a/d (Hill´s)
 
 
Enterální krmení
 
  • pacient neschopen nebo neochoten k příjmu potravy = enterální či parenterální výživa
  • preferované vůči parenterálním metodám (levnější, jednodušší, méně komplikací, přirozenější)
  • přímá stimulace fce GIT (funkčnost a integriat střevní mukózy - ↓riziko bakteriální translokace a infekce)
Zásada = vždy využít nejkraniálnější možný přístup pro zachování maximální funkčnosti GIT
 
  • nasoesophageální sonda, osophagostomie (gatrostomie, jejunostomie)
  
Nasoesophageální sonda
  •  nejčastější (jednoduchá aplikace, relativně levná, stimulace celého GIT)
  • pro krátkodobé použití – do 10 dnů
  • u pacientů s fyziologickou dutinou nosní, farynxem, jícnem a žaludkem → po autoúrazechs pohmožděním čelisti, dutiny ústní, akutní epizoda chronického selhání ledvin, lipidózy jater,…
  • Ne u zvracení, kómatu, ztrátě polykacího reflexu
Nasogastrická sonda – Ne
(↑ rizika refluxu, esofagitidy, formace striktur)
 
 
Oesophagostomie
 
 Gastrostomie
  • pro dlouhodobou enterální výživu – trauma či tumory dutiny ústní, čelistí, oesophageální dysfunkce, terminální fáze ledvinného selhání
  • lze použít komerční krmiva rozmixovaná s malým množstvím vody
Enterostomie/jejunostomie
  • v případě dysfunkce kraniální části GIT
  • jejunostomie – elementární dieta - krmení s použitím pumpy (nepřetržitý přísun malého množství stravy, bolusové krmení není částo tolerováno), možno použít u pacienta s pankreatitidou (obchází žaludek i pankreas)
  • riziko peritonitidy
 
 
 
Specifita nutričních požadavků
 
 
Bílkoviny
 
 Ztráty proteinů
  • katabolismem bílkovin při traumatu, stresu
  • zvracením, průjmem
  • exsudací ran
→ ↑ množství potřebných bílkovin na dávku srovnatelnou pro růst
+ nutná i kvalita proteinů – složení AMK – především glutamin, arginin

  
 
Tuky
  • 2x více E než CHO a proteiny
→ vysoká E densita diety → nižší potřebný objem diety
  • podpora zachování integrity bílkovin v tkáních (tuk přednostně využíván jako zdroj E)
  • nositel chutnosti
 
CHO
  • neesenciální →  glukoneogeneze
  • Výjimka: březí, laktující
  • pacienti v kritickém stavu – 10-25 % CHO
Pozor – rehydratační roztoky – vysoká hladina glc (hyperglykemie, hyperinzulinemie)
 
 
Vitamíny a minerály
  
 
Antioxidanty
  • vitamín E, vitamín C, vitamín A, karoten, lutein, taurin,…
  • specifické kombinace antioxidantů jsou schopny snížit poškození DNA a zvýšit imunitní odezvu organismu
  • při závažných onemocněních, traumatu, hypovolemii, ischemii,…. → se zvyšuje množství volných radikálů → oxidační stres → peroxidace lipidů buněčné membrány buněčná smrt
  • endogenní (glutation peroxidáza, superoxid dismutáza) a exogenní (vitamíny, minerály,..)antioxidanty
 
 
Výpočet energetické potřeby
  •  RER (resting E requirements)
RER = 70 x BW (kg)0.75 kcal/den
lorientační (velká variabilita hmotnosti, tělesného povrchu u Ca)
  • Alternativa – zvláště u Fe (u Ca od 2-40 kg): RER = 30 x BW (kg)0.75 + 70 kcal/den
Výpočet KD
  • dle krmných tabulek uvedených na obale
  • vlastním výpočtem
Př. Ca – 16 kg, metabolická hmotnost 10
RER = 70x10 kcal/den
zvolení diety – např. RC Convalescence Support Instant – 118 kcal/100ml
700/118 = 5,9
100 x 5,9 = 600 ml/den
  • pro trauma můžeme zvýšit až o 50 = 900 ml/den
Př. Fe – 5 kg
RER = (5x30) + 70 = 220 kcal/den
E v krmivu = 103 kcal/100 g = min. potřeba 214 g
Pooperační péče – zvýšení o 25 % = 274 g
 
Navýšení základní KD – dle producentů konvalescenčních diet
  •  o 25 % v případ pooperační péče
  • o 50 % v případ mnohočetného traumatu
  • o 20-50 % v případ infekce
  • o 50-100 % v případ popálenin, trauma mozku
Dříve – navýšení násobkem RER (1,2-3 x RER)
→ riziko překrmení (refeeding syndrom) – nadměrný přísun kcal zvyšuje riziko lipidóz jater, zrychlení respirace - mtb. acidózy)
→ pacienti septičtí či polytraumatičtí navýšení mtb o 14 %, maximální navýšení u pacientů v respiračním selhání o 30 %
 
 
Enterální výživa
 
  • vždy začít zvolna – adaptace GIT

→ z vypočítané KD – 30 % první den, následně zvýšení o 30 % každý den – pokud je množství tolerováno

  • KD rozdělena do 4-6 porcí – podávána v rovnoměrných časových intervalech
  • suplementace specifickými nutrienty vhodná až po stabilizaci (Zn+B vitamíny – u popálením, rozsáhlé poškození kůže, pankreatické enzymy, antioxidanty a B vitamíny – EPI, pankreatitida, lapače P – onemocnění ledvin,..)
 
 
Neběžnější komponenty diet pro kriticky ohrožené pacienty
 
  • Zdroje bílkovin:

vepřové a drůbeží maso, vepřová a drůbeží játra, drůbeží/kuřecí moučka, sardinky, kukuřičný lepek, izoláty vepřových proteinů, kaseinát vápenatý (kasein), sušené vaječné bílky

 

kukuřice/kukuřičná mouka, rýžová mouka

celulózová vláknina, psyllium

řepné řízky/ sušená řepná dužina

fruktooligosacharidy (FOS), mannan oligosacharidy (MOS)

 

  • Zdroje tuků:

rybí olej, kuřecí tuk, slunečnicový olej

 

 

  • Další přídavné komponenty:

minerální látky (chlorid draselný, uhličitan vápenatý, oxid hořečnatý, oxid zinečnatý, síran železnatý, oxid manganičitý, síran měďnatý x chelátově vázané minerální látky)

vitamíny a provitamíny (kyselina askorbová, vitamín E, cholin, thiamin, vitamín B12, pyridoxin, riboflavin, vitamín D, biotin, kyselina listová, beta-karoten)

aminokyseliny (methionin, taurin, glutamin)

karagenan, guarová guma

lutein (extrakt z měsíčku lékařského, aksamitníku)

hydrolyzát z korýšů, hydrolyzát z chrupavek